November 24, 2019

Еще книжка.

Doctors talking with patients, patients talking with doctors. Improving communication in medical visits. Debra L. Roter, Judith A. Hall.

Авторки перелопатили множество исследований коммуникации между пациентами и врачами, отвечая на два вопроса: что влияет на качество коммуникации, и на что это качество коммуникации влияет. Оказалось, что влияет не только на субъективную оценку лечения и то, будет ли пациент выполнять указания врача, но и на такие «медицинские» параметры скорость восстановления после операции, например. В целом, чем выше агентность пациента – его роль во взаимодействии как активного мыслящего субъекта, тем лечение успешнее. И да, качество коммуникации можно довольно эффективно улучшить извне, обучая врачей или пациентов.

Дальше несколько запомнившихся фактов. «Фактов» в смысле «результатов исследований», не более.

"субъективная" оценка собственного здоровья имеет большую предсказательную силу в плане продолжительности жизни, чем "объективное" заключение терапевта. Пациенты, которые считают свое здоровье "хорошим" живут дольше, чем считающие его "плохим" (при одинаковом врачебном прогнозе). В какую сторону направлена причинно-следственная связь, неизвестно. То ли врачи знают не все, то ли "здоровые" живут здоровее (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1997583 )

... при этом (т.е. при наличии определенной подтвержденной экспертности) только в 23% случаев пациенту удалось закончить свой ответ на первый вопрос врача, в 69% случаев врач прерывал пациента в первые 15 секунд (исследование 1984 года, 74 случая, но все же: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6486600)

коммуникативные навыки студентов-медиков по мере обучения ухудшаются, а не улучшаются (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5438165)

Готовность пациента принять патерналистскую модель общения с врачом (т.е. "слушаться и доверять решениям специалиста") больше всего зависит от тяжести заболевания, а не от возраста или образования пациента - врачи даже более, чем люди других профессий, склонны при тяжелом заболевании отдавать выбор лечащему врачу.

Пациенты обычно склонны оценивать свое общение с врачом выше, чем медицину в целом (а так, чтобы всех лечили лучше среднего, не бывает). То есть, даже если человеку все понравилось, он уверен, что это просто сам правильно выбрал. А врачам доверять все равно нельзя.

Врачи лучше лечат те болезни, которые для них максимально ожидаемы. Так, у маленьких девочек лучше лечат мочеполовые инфекции, у мальчиков - отиты, и те, и другие у соответствующей группы встречаются чаще. Никакого практического смысла в этом нет, от осложнений плохо будет любому заболевшему ребенку. Просто так получается ("лучше лечат" - оценка назначений и рекомендаций комиссией из специально собранных для эксперимента врачей.)

От 30 до 60% пациентов (по данным разных исследований) не выполняют предписания врача. При этом доктора редко спрашивают "а принимаете ли вы таблеточки, которые я выписал?" - а пациенты редко признаются в этом сами. Так, мать одной девочки с эпилепсией ходила к врачу за новыми рецептами пять лет после того, как девочка перестала принимать препарат (почти сразу после назначения, так как приступы не повторялись) - "Чтобы выглядеть хорошей матерью." А треть пациентов ест назначенные таблетки так, что это представляет угрозу их здоровью.

При этом корректному следованию терапии больше всего способствует понимание пациентом характера заболевания, цели и важности терапии. Но это почти никогда не обсуждается во время приема. Иногда потому, что врач выписывает лекарства, так как от него это ожидается, а не потому, что ожидает от них большого эффекта. И вообще назначениями пытается заменить коммуникацию.

Жильцы дома престарелых, которых накачали ответственностью "вы можете сами выбирать режим, цвет стен, меню и т.д. это ваш дом" меньше болели и реже умирали, чем жильцы с соседнего этажа, которым сообщили "это наша задача - заботиться о вас наилучшим образом" www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1011073